[붙임 1]

제35회 인천교육자료전 출품신청서

1. 인적사항 및 출품현황

연번	성명 (한자)		소속 (담당 과목)		직위		생년월일		연락처
1 (대표)	김성명 (金成名)		oo초등학교 ※학교 정식 명칭을 기재 (담당과목은 학교에서 지도하는 과목명기)						직장
									자택
									H.P
2									직장
									자택
									H.P
3									직장
									자택
									H.P
4									직장
									자택
									H.P
분 야		※ 과학, 실과는 자세히 기재				적용교과 및 단원(교재)
자 료 명
제 작 비				제작기간
				자료크기		가로: 세로: 높이:
자료목록		※ 출품자료를 구성하고 있는 자료목록을 기재 - 주자료, 보조자료로 구분하여 구체적으로 명기

2. 교직 및 연구경력

최초 임용일	년 월	교직경력	년 월
연구경력	가. 연구학교 근무경력: 나. 전국규모 각종대회 입상경력: 다. 대학원 경력: 라. 기타 연구경력:

3. 서약서

가. 교육자료 심사과정 또는 심사 후에도 표절ㆍ모작ㆍ대리작ㆍ본인 작품 재 제출 등의 사례가 적발될 경우에는 금후 3년간 현장교육연구운동(현장교육연구대회 및 교육자료전)의 참여 기회를 상실함은 물론 이로 인한 신분상의 불이익도 감수할 것을 서약합니다.

나. 본인의 교육자료가 인천광역시교육청의 현장교육발전을 위한 일반화 사업의 일환으로 간행물 및 정보․통신 매체에 일부 또는 전부공개와 프로그램 소스를 함께 제출할 것에 동의합니다.

다. 기타 대회 운영에 따른 제반사항을 준수하겠습니다.

위 사실을 확인함.

2015년     월     일

학교장              (인)

(직인)

인천광역시교육감 귀하